Страница 3 из 16
Изучая патогенез флебосклероза, E. Orbach в 1950 г. [50] впервые описал наступление спазма сосуда после введения пены. Позднее методом дуплекс-контролируемой склеротерапии было подтверждено наступление вазоспазма, что было связано с первичным повреждением стенки сосуда на введение склерозанта (C. Hamel-Desnos [35], M. Schadeck [57], J. Wollman [70], R. Stemmer et al. [63]).
В 1953 г. норвежский врач A. Ree предложил свою технику получения пены путем взбалтывания раствора детергента в бутылке и последующей аспирации пузырей в шприц. Автор успешно пролечил 50 пациентов, вводя в зависимости от поперечника вены от 2 до 7 мл пены.
P. Flückiger в 1956 г. предложил оригинальную технику получения пены. Он погружал конец конюли на ⅔ среза в раствор склерозанта, затем производил аспирацию шприцем одновременно склероагента и воздуха. В 1963 г. P. Flückiger [30] публикует новую технику получения пены с помощью насоса, перегоняющего склерозант с воздухом между двумя склянками. Он дополняет технику склерозирования содержанием ноги в поднятом состоянии не только во время введения пены, но и на несколько минут позднее, чтобы дать пене время заработать. Рекомендация Flückiger элевации конечности имеет особое значение для вен большого калибра. При этом он предупреждал, что выдавливании пены в дистальном направлении создает опасность ее попадания в глубокую венозную систему. Автор описывает технику ретроградной пенной склеротерапии и, в конечном итоге, получает лучшие результаты при использовании пены, чем при жидкостной склеротерапии.
В 1957 г. вышла работа H. Mayer и H. Brücke [47], которая была посвящена улучшению и стандартизации склеропены. Они создали шприц с двойным поршнем, один из которых был перфорирован. Применение полученной с помощью этого шприца пены давало хорошие клинические результаты. Отмечалось полное склерозирование просвета вены, реканализации вен и осложнений не наблюдалось. A. Frullini [32] использовал для получения пены адаптер и стерильный воздух.
Теника W. Gillesberger (1969 г.) [34] базируется на создании давления в шприце и засасывании в него одновременно склерозанта из колбы и воздуха через капиллярную щель. Техника простая, но ее недостатком является отсутствие возможности получения стандартной пены, которая зависит от типа шприца, иглы, прилагаемой щелевой насадки и содержания газа. G. Hauer в 1984 г. [37] запатентовал шприц-близнец для получения пены. Его пена получалась в соотношении склерозанта и воздуха 1:1 и не получила применения на практике.
Большое значение в совершенствовании техники имеют работы французов. A. Monfreux в 1997 опубликовал технику получения пены под названием «метод MUS». Принцип его техники в получении отрицательного давления в шприце, наполненном склерозантом и закрытом обтурирующим наконечником. При подтягивании поршня через узкую щель между стенкой шприца и поршнем поступал воздух, что приводило к образованию пены. Его техника была подхвачена в первую очередь французскими и итальянскими флебологами, и вследствие своей простоты получила широкое распространение. S. Sadoun и J. Benigni [56] в 1998 г. улучшили технику Monfreux, используя пластиковые шприцы.
В 2000 году итальянский флеболог L. Tessari предложил оригинальную турбулентную технику получения пены. Пена образовывалась при перемещении склерозанта между двумя шприцами, соединенными трехходовым краником. Путем поворота краника можно было изменять ширину просвета от узкого до широкого, что позволяло создавать различную турбулентность и различного размера пузыри, тем самым регулируя вязкость пены.
В 2001–2003 гг. была предложена «Doppel-Spritzen-Systems» или «DSS-техника» (P. Ouvry et al. [52], C. Hamel-Desnos et al. [35], J. Wollman [70]). Использовались два 10 мл шприца: один из них омнификс-шприц, второй инъекционный шприц с Люер-насадкой, адаптер и 0,2 µм «Kits»-фильтр для предупреждения микробной и механической кантаминации воздуха.
В 3-компонентный омнификс-шприц через стерильный фильтр засасывалось 8 мл воздуха. Фильтр отсоединялся, в шприц добавлялось 2 мл 3 % раствора этоксисклерола. Через адаптер соединялся второй шприц. Вначале следовало 5 медленных насосных движений поршнями. После этого пена быстро и без давления перегонялась 7 раз из шприца в шприц для обеспечения ее гомогенности. Получалось 10 мл пены, которая содержала склерозант и воздух в соотношении 1:5 (1+4), с размером пузырей 70 µм и периодом полураспада 2,5 мин.
Для приготовления пены общепризнано использование воздуха, хотя в истории пенной склеротерапии описаны методики с использованием кислорода, гелия, СО2 (A. Monfreux, J. Cabrera). Однако пена, приготовленная из углекислого газа, быстро разрушалась. Использование других газов усложняло и удорожало процедуру.
Развитию склеротерапии во многом способствовали организационные мероприятия, создание научных обществ и практических школ флебологов.
4 марта 1947 г. R. Tournay основал французское общество флебологов. С 1928 по 1982 гг. он открыл 180 лечебниц для флебологии, большей частью для склеротерапии вен. Он был также соинициатором открытия в марте 1957 г. общества флебологов в Германии, флебологического общества в Бенелюксе и Итальянской секции флебологов. 24 марта 1959 г. он основал «Международный союз флебологов», который способствовал развитию склеротерапии, ее распространению в странах Востока и Запады, Канаде, США. Президентом был избран E. Krieg, первый международный съезд флебологов состоялся в 1960 г. в Chambery. В 1960 г. Сиггом было основано Швейцарское общество флебологов. В 1999 г. была создана под руководством академика В. С. Савельева Ассоциация флебологов России.
Существенным развитием склеротерапии стало проведение ее под ультразвуковым контролем. В 1986 году на Всемирном конгрессе в Kyoto E. Brizzio с соавт. сделали сообщение о склеротерапии под УЗ-контролем [22]. Первое ультразвуковое исследование механизма склерозирования принадлежит M. Schadeck [57], который в марте 1987 г. доложил о склерозировании большой подкожной вены под контролем ультразвука. Затем в 1989 на конгрессе международного союза флебологов в Страссбурге официально введено понятие эхосклеротерапии, которая в последующем получила известность как дуплексконтролируемая склеротерапия или DKSV. Появилась возможность говорить о наличии малоинвазивной альтернативы операции флебэктомии. Вначале эта методика использовалась для склерозирования стволового варикоза в зонах риска. В последующем она нашла применение для лечения рецидивов варикоза после оперативного вмешательства и для склерозирования вариксов большого диаметра.
С 60-х годов прошлого столетия склеротерапия варикозных вен получила всеобщее признание в Европе и США.
В то же время в России данный метод не только не получил достаточного распространения, но и активно критиковался ведущими хирургами. Первыми врачами, применившими метод в России, считаются Е. И. Богданов (1862) и С. М. Янович-Чайнский (1864), вводившие для склерозирования в вену препараты четыреххлористого железа. Авторы получили тяжелые осложнения и поэтому дальнейшего распространения данная методика не получила.
А. А. Опокин в 1930 г. [15] призывал к крайней щепетильности в технике процедуры. Он акцентировал внимание на опасности попадания склерозирующих веществ в паравазальные ткани с развитием тяжелых перифлебитов. А. А. Опокин считал, что принцип действия препаратов заключается в раздражении интимы с последующим развитием облитерации просвета вены. Он обосновал противопоказания к склеротерапии варикозных вен.
В то же время Д. Г. Маммамтавришвили и С. Л. Никурадзе [14] публикуют в 1937 г. результаты инъекционного лечения 8842 случаев варикозного расширения вен 30 % раствором бромистого натрия с 9 % рецидива. Методику «air-block» активно использовали при склеротерапии И. С. Жоров и С. А. Пигин (1969). Й. П. Даудярис (1984 г.) [7] определил показания для склерозирования вен в виде компенсированного варикоза, рецидивных вен, отказ больного или наличие противопоказаний к операции.