Страница 14 из 19
Малый затылочный нерв имеет многочисленные анастомозы с большим ушным и лицевым нервами, а с помощью соединительных веточек оба нерва шейного сплетения соединяются с симпатическим стволом, причем ветви первых трех шейных нервов соединяются с верхним шейным узлом симпатического ствола, а четвертого – со средним. Наличие таких связей исключительно ценно тем, что потенциально предполагает возможность передачи возбуждения, возникающего в афферентных волокнах шейных нервов ушной раковины при воздействии на точки уха, в симпатические ганглии с последующим распространением по всей симпатической цепочке. Необходимо помнить также об участии в аурикулярной афферентации и периваскулярных симпатических волокон, активация которых провоцирует местную сосудистую реакцию, распространяющуюся на достаточно большую площадь. Следовательно, на основании анализа двух наиболее крупных краниальных нервов ушной раковины можно сказать, что в орбиту аурикулярной афферентации потенцииально могут вовлекаться волокна тройничного и лицевого черепно-мозговых нервов, спинальные волокна шейного сплетения, симпатическая цепочка и периваскулярные симпатические волокна.
Рис. 6. Границы иннервации ушной раковины ветвями шейного сплетения (по Nogier)
По мнению Ножье (рис. 6), в иннервации конхи нервы шейного сплетения участия не принимают, хотя ряд авторов (Р. Дуринян, J. Chusid, M. Sedane) полагали, что частично шейные веточки распространяются и на задне-нижнюю часть нижней полуконхи, прилежащей к противокозелку, распространяясь частично и на его внутреннюю поверхность.
Также имеются некоторые расхождения во взглядах по вопросу иннервации завитка. Ж. Босси и M. Седан утверждали, что распределение шейных ветвей начинается с верхушки уха, а Р. Бурдиоль считал, что иннервация завитка начинается с верхнего края Дарвинова бугорка. Сходной с Бурдиолем точки зрения придерживался и Ножье, однако впоследствии он признал, что наиболее реальной является позиция Седан (1974), который уводил границу ветвления шейных терминалей вплоть до уровня середины треугольной ямки с частичным охватом верхней ее части.
Вообще, по мнению Бурдиоля, роль шейного сплетения в иннервации наружной поверхности ушной раковины несколько преувеличена. Однако надо отметить, что свою точку зрения в этом вопросе он менял неоднократно, также как и в отношении участия лицевого нерва в иннервации ушной раковины. Так, он полагал, что территории, где ветвятся нервы шейного сплетения, ограничиваются в основном завитком, начиная с середины Дарвинова бугорка, и нижним сегментом мочки уха (рис. 7).
Рис. 7. Границы иннервации ушной раковины ветвями шейного сплетения (по Bourdiol)
Между тем, вопрос распределения шейных нервов по поверхности ушной раковины чрезвычайно важен, так как точное знание иннервации позволяет правильно и обоснованно предсказывать особенности аурикулярных рефлекторных реакций. В процессе эмбриогенеза шейное сплетение, как и тройничный нерв, формируются практически одновременно и во многом из одних и тех же зачатков ушной раковины. Нисходящее спинальное сенсорное ядро тройничного нерва простирается вплоть до шейного отдела спинного мозга, достигая иногда четвертого сегмента. Фактически это часть чувствительных клеток верхнего шейного отдела спинного мозга, волокна которых покидают спинной мозг не на уровне своих сегментов, а поднимаются наверх и выходят на уровне варолиевого моста.
Таким образом, в соматической афферентной иннервации ушной раковины участвуют ветви тройничного (черепно-мозгового) нерва и ветви шейного (спинального) сплетения. Оба эти источника имеют анастомозы с чувствительными афферентными волокнами лицевого (черепно-мозгового) нерва, а нервы шейного сплетения, кроме того, еще и анастомозируют с симпатической нервной системой. При сопоставлении областей иннервации веточками шейного сплетения и тройничного нерва отчетливо видно, как терминали этих двух соматических афферентов довольно глубоко взаимно проникают на территорию друг друга (рис. 8).
Рис. 8. Границы взаимного проникновения терминалей тройничного нерва (коричневые линии) и ветвей шейного сплетения (синие линии)
По существу, только область конхи частично лишена иннервации из этих двух источников, а вся наружная поверхность ушной раковины – нисходящая часть завитка от Дарвинова бугорка до хвоста завитка и задняя часть мочки уха иннервируются шейным сплетением без участия тройничного нерва. В свою очередь, нижняя часть треугольной ямки, нижняя ножка противозавитка, восходящая ветвь завитка и частично его ножка, а также козелок, верхняя и нижняя полуконха, межкозелковая вырезка с околокозелковой областью иннервируются только тройничным нервом, веточки шейного сплетения в названных областях отсутствуют. Дело в том, что в первые недели эмбриогенеза, когда образуются периферические нервы, очень трудно отличить волокна нервов шейного сплетения от волокон тройничного нерва. Также известно, что нервные волокна, образованные соседними нервами, при разветвлении в любой части тела никогда не образуют явных границ, а взаимно проникают, благодаря чему при поражении одного из нервов чувствительность в данном участке полностью не утрачивается. Это можно отнести и к иннервации жаберного аппарата у эмбриона ветвями шейного сплетения и тройничного нерва. А впоследствии такая особенность иннервации передается и ушной раковине. О морфофункциональном единстве афферентных систем тригеминального и шейных нервов свидетельствует единство механизмов регуляции рефлекторных движений антигравитационного и эмоционального характера в виде мимики, жестов, положения головы и рук в пространстве.
Блуждающий нерв
Конха вместе с наружным слуховым проходом формируется из наружной трети первой жаберной щели, которая у эмбриона иннервирована в основном блуждающим и в меньшей степени лицевым и языкоглоточным нервами. Поэтому иннервация области конхи висцеральными афферентами этих черепно-мозговых нервов (VII, IX, X) абсолютно закономерна (Р. А. Дуринян). Эти три нерва можно рассматривать как единую висцеральную афферентную систему ушной раковины, активирующую непосредственно важнейший узел ствола мозга, контролирующий систему органов блуждающего нерва. Вообще ушная раковина, и в частности конха, это единственный участок кожного покрова, в иннервации которого принимает участие блуждающий нерв, тесно связанный со всеми внутренними органами, что, в общем, является довольно удивительным.
Блуждающий нерв у самого начала при выходе из яремного отверстия черепа образует отдельную ветвь, направляющуюся к ушной раковине. Здесь же к нему присоединяется небольшая ветвь от языкоглоточного нерва, после чего они вместе следуют по поверхности яремной вены через канал в сосцевидной кости. В толще пирамиды височной кости к ним присоединяется веточка лицевого нерва, а затем ушная ветвь блуждающего нерва вместе с вышеназванными присоединившимися веточками черепно-мозговых нервов выходит из костного канала, направляясь двумя ветвями в сторону ушной раковины. Эти нервы заходят в слуховой проход и разветвляются в задней стенке, достигая его входа и области козелка, часть из них проникает на сосцевидную поверхность уха (на уровне конхи).
Основные же нервные веточки блуждающего нерва прободают толщу ушной раковины и переходят на наружную (переднюю) поверхность, иннервируя, по данным Дуриняна (рис. 9):
• верхнюю и нижнюю полуконхи;
• ножку завитка;
• внутреннюю поверхность противокозелка;
• наружную поверхность козелка, центральную его часть;