Страница 13 из 19
Как полагает Р. А. Дуринян, передние веточки ушно-височного нерва направляются к переднему отделу аурикулы и распределяются преимущественно в передне-верхней части ушной раковины, полностью иннервируя козелок, треугольную и ладьевидную ямки (рис. 1).
Рис. 1. Границы иннервации ушной раковины тройничным нервом (по Дуриняну)
Кроме того, тройничным нервом иннервируются:
• 3/5 завитка (верхняя часть ножки завитка, вся его восходящая ветвь и верхний завиток вплоть до нижнего края Дарвинова бугорка);
• верхняя треть мочки уха;
• наружная поверхность противокозелка;
• передне-верхняя половина верхней полуконхи, где расположены проекции малого таза;
• противозавиток и его верхняя и нижняя ножки, причем, что касается тела противозавитка, то область иннервации тройничным нервом заканчивается в глубине желобка (рис. 2), отделяющего противозавиток от конхи (уже при переходе собственно в конху).
Рис. 2. Желобок, ограничивающий область иннервации противозавитка тройничным нервом, вслед за которым начинается влияние блуждающего нерва
При этом необходимо учитывать, что тройничный нерв иннервирует не только кожу, но и элементы, расположенные глубже (мезодерму и эндодерму).
По мнению Р. Бурдиоля, от n. auriculo-temporalis отходит также часть веточек к наружному слуховому проходу, которые одновременно с ним частично принимают участие в иннервации (рис. 3):
• передне-верхнего угла нижней полуконхи, прилежащего к слуховому проходу, что обьясняет выраженное анальгетическое действие расположенных здесь проекционных зон «Носоглотка» и «Миндалина» не только на одноименные органы, но и на все гомолатеральные челюстнолицевые органы. Неслучайно эти проекционные зоны с успехом используются в анестезеологической практике при операциях на лице;
• межкозелковой вырезки (той ее части, которая прилежит к мочке уха), в глубину примерно на середину расстояния до входа в слуховой проход;
• внутренней поверхности противокозелка, где, по данным Ножье, проецируются все ядра гипоталамуса (передней ее части, прилежащей к головке противокозелка).
Рис. 3. Границы иннервации ушной раковины тройничным нервом (по Bourdiol)
Данные Ножье, в общем-то, совпадая с представлениями Бурдиоля, между тем имеют несколько принципиально важных отличий. Ножье считал, что ветви тройничного нерва никакого участия в иннервации верхней полуконхи не принимают (рис. 4), а заканчиваются, как и в области тела противозавитка, в глубине желобка (рис. 2), отделяющего противозавиток от конхи. Не участвует тройничный нерв и в иннервации межкозелковой вырезки, и здесь взгляды Дуриняна и Ножье совпадают. Особо нужно выделить что, по мнению Ножье, ветвления n. trigeminus отсутствуют и в области нижней трети внешней поверхности козелка. Но в чем лионский автор солидарен с Бурдиолем, так это в вопросе распределения ветвей тройничного нерва в области внутреннего противокозелка. В своих исследованиях Ножье убедительно показал, что тройничному нерву принадлежит исключительная роль в иннервации данной поверхности. Участие тройничного нерва в иннервации межкозелковой вырезки и внутренней поверхности противокозелка, по мнению Ножье и Бурдиоля, обьясняет, учитывая связи главного ядра тройничного нерва с таламусом, а, опосредованно через него с гипоталамусом, эндокринные влияния внутреннего противокозелка и межкозелковой вырезки при стимуляции ушной раковины. Проекции гипоталамических ядер на внутренней поверхности противокозелка стали еще более понятными, когда исследованиями группы под руководством Босси было выявлено, что тригеминальные волокна оказывают и непосредственное влияние на гипоталамические центры, поскольку часть из них заканчивается в ядрах латерального гипоталамуса.
Рис. 4. Границы иннервации ушной раковины тройничным нервом (по Nogier)
Шейное нервное сплетение
Не будет преувеличением сказать, что вторым по своему значению в аурикулярных иннервационных механизмах является шейное сплетение, контролирующее более половины поверхности ушной раковины. Оно активирует непосредственно сенсорные элементы, расположенные на обширной территории мозга, – от четвертого шейного сегмента до диэнцефального отдела.
Шейное сплетение – типичная соматическая афферентная система поверхностной чувствительности, иннервирующая покровы тела, и состоящая в основном из волокон верхних, второго и третьего шейных спинальных сегментов. Первый шейный корешок в иннервации ушной раковины участия не принимает, но Чузид (1970) такую возможность не исключает. Он считает, что небольшая веточка от первого шейного корешка С1 направляется к ушной раковине позади мочки уха. Такого же мнения придерживаются П. Ножье (1975) и Р. Бурдиоль (1975). Некоторые авторы, в частности Х. Кропей (1976), склонны считать, что в иннервации мочки уха принимает участие даже четвертый шейный корешок. Исключить это предположение невозможно, так как известно, что в любом нервном сплетении корешки выше– и нижележащих спинальных сегментов взаимно переплетаются, благодаря чему при поражении одного из нервов чувствительность в данном участке полностью не утрачивается (House Е., Pansky В., 1967), поэтому нельзя точно определить источник образования того или иного нерва.
Шейное сплетение участвует в иннервации ушной раковины своими двумя крупными соматическими нервами: большим ушным и малым затылочным. Они, беря начало от шейного сплетения, поднимаются вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы и выходят в затылочной области, давая ветви к ушной раковине (Дуринян Р. А., 1980). Передняя ветвь большого ушного нерва, разветвляясь на множество веточек, иннервирует внутреннюю (сосцевидную) поверхность ушной раковины, а затем, прободая ее, выходит на наружную поверхность. Здесь она (рис. 5) иннервирует:
• большую часть мочки уха, за исключением небольшого участка в передне-верхнем углу ее;
• практически полностью весь завиток, за исключением ножки и восходящей ветви завитка;
• желобок завитка;
• тело противозавитка в части, прилежащей к ладьевидной ямке, и его поверхность, «сваливающуюся» в конху вплоть до желобка, отделяющего противозавиток от нижней и частично верхней полуконхи;
• узкую полоску конхи, прилегающую к желобку, отделяющему конху от противозавитка, что совпадает с данными некоторых авторов (Sedane, 1974);
• задне-верхнюю часть треугольной ямки.
Рис. 5. Границы иннервации ушной раковины ветвями шейного сплетения (по Дуриняну)
Таким образом, передняя ветвь n. auricularismagnus обеспечивает афферентную иннервацию внутренней поверхности уха и значительную часть наружной.
Задняя ветвь большого ушного нерва разветвляется преимущественно в коже внутренней поверхности уха и за ним, в области сосцевидного отростка. Отдельные веточки переходят на ретроаурикулярную поверхность и иннервируют части завитка, противозавитка и треугольной ямки.
Малый затылочный нерв подходит к задней поверхности уха, образуя здесь две веточки – верхнюю и нижнюю. Верхняя ветвь иннервирует верхний полюс ретроаурикулярной поверхности ушной раковины и, проникая на наружную поверхность, заканчивается в области верхнего завитка, частично распределяясь в верхней части треугольной ямки.
Нижняя ветвь иннервирует остальную часть внутренней поверхности уха, переходя по завитку на наружную поверхность и иннервируя здесь нижнюю часть завитка и его желобок.