Страница 14 из 20
• Перикардиоскопия, биопсия перикарда.
Заболевания грудной стенки и позвоночника
Очень, очень часто причиной болей в груди бывают заболевания грудной стенки и позвоночника, НО всегда необходимо помнить о возможности развития ОКС у пациента с остеохондрозом позвоночника и костно-мышечными болями в груди.
Заболевания органов брюшной полости
Боли в груди могут быть вызваны заболеванием пищевода, желудка, других органов брюшной полости. В таких случаях необходима консультация гастроэнтеролога, хирурга, проводится рентгеноскопия пищевода и желудка, ЭГДС, по показаниям лапароскопия.
Опоясывающий лишай
Диагноз опоясывающего лишая становится очевидным при появлении на коже характерных элементов сыпи (пузырьки, волдыри). Лечат данное заболевание неврологи.
Заболевания молочной железы
Необходимо помнить, что у женщин причиной болей может быть заболевание молочной железы. Необходима консультация маммолога.
Обследование
• НДК.
• Биомаркеры некроза миокарда в крови (Тропонины Т и I, миоглобин, MB-фракция КФК) при поступлении и повторно через 6–9 и 12–24 часов.
• Определение мозгового натрийуретического пептида в крови (BNP, NT-proBNP)*.
• Гиперчувствительный С-реактивный белок, серомукоид в крови.
• Анализ ионного и газового состава крови.
• ЭКГ с дополнительными отведениями (V7-V9, V3R-V4R, высокие грудные отведения).
• ЭХОКГ.
• Мониторинг оксигенации (пульсоксиметрия), ЭКГ, АД, ЧДД.
• МСКТ-коронарография.
• МСКТ грудной полости.
• При наличии болей в груди, в сложных для дифференциальной диагностики случаях возможно проведение тройного исследования «Chest-Pain» (боль в грудной клетке): МСКТ органов грудной полости с выполнением ангиопульмонографии, коронарографии и аортографии.
• Коронарография.
Консультации специалистов
✓ кардиолог (диагностика и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы);
✓ рентген-хирург (проведение коронарографии, стентирование коронарных артерий и др.);
✓ анестезиолог-реаниматолог (диагностика и лечение ОКС в ОИТ);
✓ невролог, вертебролог (исключить заболевание нервной системы, позвоночника, опоясывающий лишай, как причину острой боли в груди) и др.
Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Боль в груди острая»
Антагонисты альдостерона
СПИРОНОЛАКТОН, ВЕРОШПИРОН. Антагонист альдостерона. Таблетки 25 мг, 50 мг, 100 мг. Назначается 25–50 мг утром.
ЭПЛЕРЕНОН, ИНСПРА. Селективный антагонист альдостерона. Таблетки 25 мг, 50 мг. Начинают с приема 25 мг утром, в течение 4 недель дозу можно увеличить до 50 мг утром с учетом концентрации калия в сыворотке крови (таблица подбора дозы в зависимости от концентрации калия в сыворотке приводится в аннотации к препарату).
Антикоагулянты
ГЕПАРИН. Антикоагулянтное средство прямого действия. Флаконы стеклянные, содержащие 25 000 ME (5 мл). Вводится в дозе 60 МЕ/кг в/в болюсом (обычно сразу 5000 ME), в последующем инфузия со скоростью 12 МЕ/кг/час (максимально 1000 МЕ/час) под контролем АЧТВ в течение 12–48 часов. АЧТВ поддерживаем на уровне 1,5–2 раза выше нормы (50–70 с).
Фондапаринукс натрия – АРИКСТРА. Антитромботическое средство. Раствор для инъекций 2,5 мг в 0,5 мл в шприце. Вводится 2,5 мг п/к 1 раз в день до 8 дней. При ОКСпСТ первая доза вводится в/в. При тромболизисе возможно назначение только в том случае, если используется стрептокиназа. Не применяется, если планируется чрескожное коронарное вмешательство.
ЭНОКСАПАРИН, КЛЕКСАН. Антикоагулянтное средство прямого действия. Стеклянные шприцы, содержащие 20 мг – 2000 анти-Ха ME (0,2 мл), 40 мг – 4000 анти-Ха ME (0,4 мл), 60 мг – 6000 анти-Ха ME (0,6 мл), 80 мг – 8000 анти-Ха ME (0,8 мл), 100 мг – 10 000 анти-Ха ME (1,0 мл). Первое введение 30 мг/кг в/в болюсом, через 15 минут 1 мг/кг п/к и в далнейшем 1 мг/кг п/к каждые 12 часов. Пациентам 75 лет и старше без нагрузочной дозы 0,75 мг/кг п/к каждые 12 часов. При ХПН, высоком риске кровотечений, предполагаемой срочной операции АКШ лучше вводить нефракционированный гепарин.
Ацетилсалициловая кислота
Ацетилсалициловая кислота – АСПИРИН. Таблетки 500 мг. Принять 250 мг внутрь (разжевать таблетку). При невозможности приема внутрь 75-250 мг в/в
Ацетилсалициловая кислота – АЦЕКАРДОЛ. Таблетки 50 мг и 100 мг, покрытые кишечнорастворимой оболочкой. Назначается 1 т утром после еды.
Ацетилсалициловая кислота и магния гидроксид – КАРДИОМАГНИЛ. Таблетки 75 мг и 150 мг. Назначается 1 т утром после еды.
Бета-адреноблокаторы
Метопролол – БЕТАЛОК. Селективный бета 1-адреноблокатор. Ампулы 5 мг (5 мл). Вводится в/в медленно 5 мг под контролем АД и ЧСС, можно повторить введение через 15 минут. В дальнейшем продолжают прием таблетированных бета-адреноблокаторов.
МЕТОПРОЛОЛ. Селективный бета 1-адреноблокатор. Таблетки 25 мг, 50 мг, 100 мг. По 1 т утром и вечером (под контролем АД, ЧСС).
Метопролол – БЕТАЛОК ЗОК. Таблетки с замедленным освобождением 25 мг, 50 мг, 100 мг. По 1 т утром (под контролем АД, ЧСС).
Дезагреганты
КЛОПИДОГРЕЛ, ПЛАВИКС, ПЛАГРИЛ, ЗИЛТ. Антиагрегант. Таблетки 75 мг. Перед проведением чрескожного коронарного вмешательства нагрузочная доза 600 мг внутрь. Если чрескожное коронарное вмешательство не планируется и перед проведением тромболизиса нагрузочная доза 300 мг. Поддерживающая доза 75 мг ежедневно. При ОКСпСТ пациентам 75 лет и старше нагрузочную дозу не используют. Клопидогрел может быть назначен пациентам, имеющим в анамнезе внутричерепное кровоизлияние.
Прасугрел – ЭФФИЕНТ. Антиагрегант. Таблетки 10 мг. Нагрузочная доза 60 мг внутрь, в дальнейшем 10 мг ежедневно. Назначается пациентам с ОКС, которым планируется чрескожное коронарное вмешательство, не получавшим ранее прасугрел, тикагрелор, или клопидогрел. Прасугрел в нагрузочной дозе при ОКС может быть назначен и пациентам с предшествующим приемом клопидогрела. Главные противопоказания для прасугрела: перенесенные ранее внутричерепное кровоизлияние, ишемический инсульт или ТИА; продолжающееся кровотечение; прасугрель не рекомендуется пациентам в возрасте в возрасте > 75 лет или с весом тела < 60 кг.
Тикагрелор – БРИЛИНТА. Антиагрегант. Таблетки 90 мг. Нагрузочная доза 180 мг внутрь, затем 90 мг утром и вечером. Тикагрелор в нагрузочной дозе при ОКС назначается и пациентам с предшествующим приемом клопидогрела. С момента приема тикагрелора клопидогрел отменяется, и пациент получает тикагрелор. Главные противопоказания для тикагрелора: внутричерепные кровоизлияния в анамнезе или продолжающееся кровотечение.
Ингибиторы АПФ
ЛИЗИНОПРИЛ. Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента. Таблетки 5 мг, 10 мг, 20 мг. Начинают с 2,5 мг утром, доза подбирается по уровню АД.
Ингибиторы протонной помпы
ОМЕПРАЗОЛ. Ингибитор протонной помпы. Таблетки 10 мг, 20 мг, 40 мг. Доза подбирается индивидуально, начинают прием с дозы 20 мг вечером или 20 мг утром и вечером.
ПАНТОПРАЗОЛ. Ингибитор протонной помпы. Таблетки 20 мг, 40 мг. Назначаются 20 мг или 40 мг утром.
Наркотические анальгетики, нейролептики
ДРОПЕРИДОЛ. Нейролептик. Ампулы 5 мг (2 мл), 12,5 мг (5 мл), флаконы 25 мг (10 мл). Для усиления действия фентанила вводится 2,5–5 мг в/в медленно.
МОРФИН. Наркотический анальгетик. Ампулы 10 мг (1 мл). 3–5 мг (до 10 мг) вводится в/в медленно с титрацией дозы: препарат разводят в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и вводят по 2–3 мл под контролем ЧСС и АД.