Страница 6 из 9
В неразборчивых каракулях я распознал данные об оксигенации и частоте дыхания. Дальше ручка соскользнула – видимо, когда я задремал, – а еще дальше было четко выведено: «Пациент доставлен в операционную».
Ничего себе! Я рассказал ему всю историю, потом одной линией перечеркнул эту запись и на полях пометил: «ошибка». В свое оправдание я мог разве что сказать, что все произошло на самом деле… но во сне.
Обход начинался с палаты со здоровыми младенцами. В те времена даже здоровые новорожденные на два-три дня оставались в больнице, а роды мы принимали ежедневно. Иногда у нас бывало от пятнадцати до двадцати здоровых малышей, иногда – ни одного.
Там мы обычно не задерживались. Пара слов о каждом, беглый взгляд штатного врача, иногда проверка дыхания, цвета кожи, рефлексов – этого было достаточно. Считалось, что ординатор проверяет нашу работу и убеждается, чтобы мы, по неопытности, не пропустили шумов в сердце, изменения цвета кожи или других неочевидных признаков того, что младенец не настолько здоров, как предполагается.
Закончив, мы отправлялись к тяжелым пациентам. Если палата со здоровыми детьми изредка пустовала, то с больными – никогда. Здоровые новорожденные поступали только из нашего родительного отделения, больных же могли доставлять из любой точки Северной Калифорнии – и болезни у них могли быть какие угодно.
Чаще всего к нам попадали недоношенные. Недоношенным младенец считается, если родился до тридцать седьмой недели беременности или с весом ниже 2500 г. Наиболее серьезно больны обычно те, кто родился до тридцать четвертой недели или с весом до 1500 г. В то время смертность у таких новорожденных в сорок пять раз превышала смертность у нормальных детей.
Тем не менее большинство из них выживало. Как известно, в США нормальных новорожденных умирает крайне мало, а крайне мало, умноженное на сорок пять, это все равно крайне мало. В то же время младенцы, родившиеся до тридцати недель и с весом менее килограмма, практически не выживали. И таких у нас всегда было один или два.
Теперь недоношенные малыши получают гораздо лучшую помощь – во многом благодаря неонатологам, работавшим тогда в Университетском медицинском центре Сан-Франциско. Именно там Джордж Грегори в сотрудничестве с Родом Фиббсом и Джо Киттерманом разработали непрерывное положительное давление в дыхательных путях, или НПДДП: технику, при которой легкие остаются надутыми, что усиливает проведение кислорода через серьезно недоразвитые дыхательные пути. Важность этой техники и других, разработанных на ее основе, не только для выхаживания новорожденных, но и вообще в экстренной медицине, невозможно переоценить.
Мы никогда не знали, насколько тяжелым будет дежурство. Иногда о проблемах у новорожденного было известно еще до родов, но больше половины наших пациентов сначала рождались, потом заболевали, потом поступали к нам, и мы понятия не имели, когда это произойдет и насколько серьезным окажется их состояние.
Мое боевое крещение состоялось в канун Рождества 1968 г. Я тогда еще не был женат и согласился дежурить, чтобы второй интерн смог встретить Рождество дома с семьей. В ту ночь у нас родилось трое младенцев с весом меньше килограмма; у двоих оказались проблемы с дыхательными путями, а один скончался. Помню, около четырех утра я обходил палаты рожениц, одной из которых сказал, что состояние ребенка стабильно, но угроза еще есть, второй – что ее малышу лучше и скоро она сможет его увидеть, и третьей – что ее младенец скончался. Я так и не добрался до комнаты отдыха в ту ночь.
Такое дежурство не было исключением. Дети постоянно рождаются с проблемами сердца и сосудов, которые не представляют угрозы во внутриутробный период, но после рождения становятся летальными. У некоторых обнаруживается непроходимость пищеварительного тракта. У других неправильно развиваются почки и мочевыводящие пути, так что моча или не образуется, или не выводится из организма. Список можно продолжать бесконечно: нет такого органа или части тела, которые не подвержены подобным трансформациям. Поэтому в интенсивной терапии новорожденных можно столкнуться с чем угодно. Если не легкие или сердце, так что-нибудь другое, о чем ты до этого слыхом не слыхивал.
Однажды, в самом начале интернатуры, на мою долю выпал как раз такой случай. У нас лежал новорожденный сын одного из хирургов. Родился он за несколько дней до моего поступления. Младенец появился в срок, и при первом осмотре никаких проблем выявлено не было, но вскоре кожа у него начала синеть. Анализ показал, что содержание кислорода в крови – которое должно быть около 100 процентов – ниже восьмидесяти и падает.
Ребенка перевели в интенсивную терапию. У него оказалась так называемая транспозиция магистральных сосудов[3], и к моменту, когда я вышел на работу, ему уже сделали хирургическую ревизию, на тот момент считавшуюся вершиной медицинского искусства. (Это была операция на открытом сердце, а в те времена операции на открытом сердце редко делались даже взрослым, не говоря уже о младенцах.) После операции оксигенация улучшилась, но малыш все еще был серьезно болен, и ему предстоял сложный период восстановления. Тем не менее на моем первом утреннем обходе мы уделили ему больше внимания исключительно из образовательного интереса, а уж никак не в предчувствии надвигающейся катастрофы. Остаток утра прошел в обычной рутине: проверка газов крови, показателей дыхания и других лабораторных данных.
Наступило время обеда. Штатные врачи разошлись по своим кабинетам и лабораториям: они находились в больнице, но не прямо в отделении. Мой ординатор и второй интерн спустились в кафетерий. За врача в отделении интенсивной терапии новорожденных остался я один.
Конечно, там были и другие медсестры, но ту, которой поручили наблюдать за сыном хирурга, я помню с фотографической точностью. Высокая, почти с меня ростом, с длинными темными волосами, собранными в хвост, с длинными руками и ногами, она всегда улыбалась, а симпатичное лицо ее было таким выразительным и открытым, что словно бы приглашало поболтать. Думаю, она была моего возраста или чуть старше и работала медсестрой в интенсивной терапии уже несколько лет. Мы говорили о том о сем, когда, без всяких предварительных симптомов, сердце малыша вдруг начало замедляться – а потом остановилось.
Мгновение мы смотрели друг на друга. Потом она стремительно выдернула дыхательную трубку из его маски, подключила вместо нее ручной дыхательный мешок и начала одной рукой качать воздух, а другой одновременно делать непрямой массаж сердца. (Многовато работы для одного? Совершенно верно.) Я застыл на месте. Все, чему меня учили, мгновенно улетучилось из головы. В мире остались только медсестра и умирающий младенец.
Тут она молча посмотрела на меня. Потом спокойным и уверенным голосом, продолжая ритмично работать руками, сказала:
– Доктор Сьюард, вы, кажется, хотели мне сказать, чтобы я ввела ему эпинефрин.
Тут мой мозг лихорадочно включился в работу.
– Вы совершенно правы, сестра, – отозвался я. – Можете напомнить, сколько эпинефрина я хотел, чтобы вы ему ввели?
Протягивая мне дыхательный мешок, она взяла шприц со специальной стойки и сказала дозировку; продолжая вентиляцию и непрямой массаж сердца, я повторил ее слова, а она ввела лекарство. Я сделал глубокий вдох.
– Может быть, вы напомните, что я собирался сделать дальше?
Дальнейшая процедура реанимации походила на слаженный танец рук и инструментов с короткими «напоминаниями». Ребенок выжил. А я понял кое-что очень важное о работе врача.
Конечно, сознавать всю меру ответственности за свои действия – неотъемлемая часть нашей профессии. Но надо помнить и вот о чем. Как у любого человека, у вас может выдаться плохой день. В ситуации грозящей катастрофы, если вы чего-то не знаете, но рядом, по счастью, оказался некто, кто может вам помочь, очень важно иметь с ним такие отношения, которые позволяют достойно и с радостью принять эту помощь, пусть даже ваша компетентность окажется под вопросом. Если помощник ошибается, ваша задача – распознать ошибку, поблагодарить его за то, что он рискнул высказаться, и поступить так, как вы сами считаете нужным. Если же помощь окажется эффективной – тот, кто мог умереть, останется жив.
3
«транспозиция магистральных сосудов»: Состояние, при котором аорта, проводящая кровь из сердца в тело, меняется местами с легочной артерией, проводящей кровь из сердца в легкие. Обычно циркуляция крови в сердце идет по «восьмерке»: кровь поступает из тела в правую половину сердца по верхней и нижней полым венам. Далее правый желудочек закачивает кровь в легкие. Оттуда кровь поступает в левую половину сердца по легочным артериям, и левый желудочек закачивает ее назад в тело, после чего круг повторяется – все занимает примерно минуту. Однако если аорта и легочная артерия меняются местами, вместо восьмерки формируются два независимых круга кровообращения, которые никак не сообщаются: по одному кровь идет в легкие и обратно, а по другому – из сердца в тело. Во внутриутробный период это не представляет проблемы; кислород в организм поступает не через легкие, а от матери, через артерии плаценты, непосредственно в кровоток. Да, я сказал «никак не сообщаются»? Это не совсем верно. Сразу после рождения у ребенка сохраняется связующий путь между легочной артерией и аортой, так называемый дуктус артериозус, артериальный проток, позволяющий некоторому количеству крови из тела попадать в легкие. Пока проток открыт, у ребенка есть шанс получать достаточно кислорода для выживания. Проблема в том, что через несколько дней после рождения проток закрывается и ребенок умирает. Именно эта проблема возникла у ребенка нашего врача.