Страница 2 из 19
Во второй части (которая представляет собой основу книги) рассматриваются те решения, которые мы можем использовать в жизни. В ней показано, как на примере маленьких ошибок люди могут учиться находить точки возникновения более крупных проблем. Мы расскажем, как простая женщина-администратор спасла человеческую жизнь, возразив начальнику, и как программа дополнительной подготовки, которую пилоты поначалу отвергали, называя «уроками хороших манер», позволила сделать полеты как никогда безопасными, а также объясним, как совместная работа разных людей помогает избегать крупных ошибок и как альпинисты, поднимающиеся на Эверест, и инженеры Boeing могут научить нас могуществу простоты. Мы увидим, как съемочные группы и врачи из отделения реанимации справляются с неожиданными ситуациями, и поймем, как их подход мог бы спасти плохую организацию IPO (первой публичной продажи акций) компании Facebook, а также провалившуюся экспансию американского сетевого гиганта Target на канадский рынок. Мы также еще раз обратимся к загадке с исчезновением поезда в вашингтонском метро и увидим, как близко были специалисты к тому, чтобы предотвратить аварию.
Мы пришли разными путями к написанию этой книги. Крис был трейдером на бирже. Во время финансового кризиса 2007–2008 годов с этой позиции он наблюдал за крахом банковско-финансового холдинга Lehman Brothers и крушением биржевых рынков по всему миру. Одновременно в тот период он начал учиться летному делу и стал интересоваться тем, как избежать катастрофических ошибок. Андраш принадлежит к научному сообществу, он изучает вопрос о том, почему многие организации страдают от излишней сложности собственных систем. Несколько лет назад он создал учебный курс под названием «Катастрофические сбои в организациях». В ходе занятий менеджеры из самых разных сфер изучают аварии и сбои, которые становятся достоянием газетных заголовков, и обмениваются опытом преодоления повседневных неудач.
Источником материала для книги стали сообщения о различных авариях и происшествиях, академические исследования и интервью с широким кругом людей – от президентов и генеральных директоров компаний до неискушенных покупателей. Появившиеся в результате идеи объясняют различные виды неудач и сбоев и дают практические подсказки, которыми может воспользоваться каждый. В эру катастроф эти подсказки будут весьма полезны при принятии решений на работе и в личной жизни, для успешного управления бизнесом и в преодолении важнейших глобальных вызовов, стоящих перед человечеством.
III
Одним из первых, с кем мы побеседовали в рамках создания этой книги, был Бен Берман, исследователь NASA, командир авиалайнера, принимавший участие в расследовании авиационных происшествий. Кстати, у Бермана есть ученая степень по экономике, полученная в Гарвардском университете. По мнению Бермана, авиация – идеальная лаборатория для изучения того, как небольшие перемены могут предотвратить крупные аварии{4}.
Хотя вероятность аварии в каждом отдельном полете ничтожно мала{5}, следует учитывать, что в мире выполняется более 100 000 гражданских рейсов в день. Ошибки можно «поймать» до того, как они выведут ситуацию из-под контроля, – для этого существуют контрольные списки и системы предупреждения, также это происходит на этапе обнаружения незначительных сбоев.
И все же самолеты падают. Когда это происходит, авария становится ценным источником информации о том, что пошло не так. Устройства, записывающие переговоры в кабине самолета, и черные ящики обеспечивают сведения о действиях экипажа и о том, что происходило с самим самолетом, зачастую вплоть до момента столкновения с землей. Такие записи исключительно важны для тех, кто ведет расследование аварий, как Берман. То есть для тех, кто сквозь трагические события авиакатастрофы докапываются до истины, чтобы предотвратить такие происшествия в будущем.
Пейджер сработал прекрасным майским днем 1996 года, когда Берман со своей семьей был в Нью-Йорке. Дело в том, что Бен входил в состав «группы быстрого реагирования» Национального совета по безопасности на транспорте. Эта группа обычно направлялась для расследования на места больших транспортных аварий. Вскоре Берман узнал скорбные детали{6}: авиалайнер компании Valujet, выполнявший рейс 592, с более чем сотней пассажиров на борту, исчез с экранов радаров через десять минут после взлета из Майами и упал в болотах Национального парка Эверглейдс (штат Флорида). На самолете возник пожар – это стало ясно из поступивших диспетчерам управления воздушным движением сообщений пилотов. Но что именно вызвало пожар, оставалось тайной.
Когда на следующий день Берман прибыл на место крушения авиалайнера, в воздухе все еще висел запах авиационного топлива. По густым болотистым зарослям были разбросаны какие-то обломки, однако не было и следа фюзеляжа или чего-то такого, что напоминало бы корпус самолета. Его обломки оказались под толстым слоем воды, зарослями зазубренной осоки и болотного торфа, а на поверхности плавали кроссовки и сандалии.
Пока поисковая бригада прочесывала черные воды болота, Берман собрал свою команду в аэропорту Майами и начал опрос людей, которые обеспечивали предполетную подготовку и обслуживание самолета на земле. Один за другим работники различных аэропортовых служб входили в офис менеджера представителя авиакомпании Valujet, который в тот день заняли специалисты, проводившие расследование авиакатастрофы. Большинство бесед проходили примерно так:
Берман. Вам показалось странным что-то в этом самолете?
Сотрудник аэропорта. На самом деле ничего особенного…
Берман. Вы заметили что-нибудь необычное во время обслуживания самолета? Или во время его буксировки? Или в какой-то другой момент?
Сотрудник аэропорта. Нет, все было нормально.
Берман. Вообще что-нибудь привлекло ваше внимание?
Сотрудник аэропорта. Нет, ничего.
Никто ничего не заметил.
Когда Берман прихлебывал свой кофе, он вдруг обнаружил нечто интересное в стопке бумаг на столе менеджера, который представлял авиакомпанию в аэропорту Майами. Из стопки выглядывала нижняя часть какого-то документа с подписью. Подпись принадлежала Кендалин Кьюбек, командиру корабля. Берман снял стопку бумаг с лотка для входящих и исходящих документов и пролистал ее. В них ничего особенного не было. Обычные документы, имеющие отношение к рейсу 592.
Однако один из них привлек внимание Бена.
Это была сопроводительная транспортная накладная компании SabreTech{7}, предприятия по техническому обслуживанию самолетов, в которой перечислялись собственные материалы авиакомпании Valujet, отправленные тем рейсом. Берман был заинтригован. На воздушном судне случился пожар, а перед Беном лежал документ, свидетельствовавший о том, что на борту имелись «кислородные контейнеры». И было еще кое-что. «Меня заинтересовали кавычки вокруг слова „пустые“», – сказал нам Берман.
Эксперты, расследовавшие аварию, поехали в офис компании SabreTech в аэропорту Майами и нашли работника, который подписывал накладную. Они установили, что предметы, описанные в накладной как «кисл. контейнеры», в действительности были химическими кислородными генераторами. Это те устройства, которые обеспечивают подачу кислорода в маски для дыхания, выпадающие из верхних полок к пассажирам в том случае, когда самолет теряет герметичность и давление в салоне резко понижается.
«Так они были пустыми?» – задал вопрос Берман.
«Они не работали, просрочены».
Это был тревожный знак. При активации химические кислородные генераторы очень сильно нагреваются. И при неудачном стечении обстоятельств образующийся в них спасительный кислород может вызвать колоссальный пожар. Если в коробках находились кислородные генераторы, чей срок службы закончился, а не просто пустые кислородные контейнеры, то это означало, что на борт самолета могли погрузить мощную бомбу замедленного действия. Как такое могло произойти? Каким образом этот смертельный груз попал на пассажирский авиалайнер?
4
Интервью с Беном Берманом, 10 января 2016 г.
5
См.: Air Transport Action Group // Aviation Benefits Beyond Borders, April 2014. URL: https://aviationbenefits.org/media/26786/ATAG__AviationBenefits2014_FULL_LowRes.pdf.
6
Описание крушения рейса ValuJet 592 и последующего расследования основывается на нашем интервью с Беном Берманом от 10 января 2016 г.; докладе Национального совета по безопасности на транспорте: NTSB/AAR-97/06 // In-Flight Fire and Impact with Terrain, ValuJet Airlines Flight 592 DC-9-32, N904VJ, Everglades, Near Miami, Florida, May 11, 1996, August 19, 1997. URL: https://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/AAR9706.pdf; William Langewiesche. The Lessons of ValuJet 592. Atlantic, March 1998. URL: https://www.theatlantic.com/magazine/archive/1998/03/the-lessons-of-valujet-592/306534. Статья дает подробное описание происшествия и содержит глубокие рассуждения о причинах катастрофы.
7
Копия оригинала транспортной сопроводительной накладной фигурирует в докладе NTSB/AAR-97/06. P. 176. Для большей ясности мы приводим здесь ее упрощенный вариант.