Страх, паника, фобия

г) способность обеспечить после происшедших изменений возможность восстановления собственных личных эмоциональных и поведенческих ресурсов и восстановления самооценки.

Исходя из этих перечисленных характеристик, в результате нашей работы по типу «исследование-вмешательство», нам удалось разработать специфическую модель терапевтического вмешательства в случае тяжелых фобических расстройств, позволяющую их быстрое и эффективное лечение.

Глава 3. Вызываемые изменения и решение проблемы

Самым сильным аргументом для опровержения теории является ее применение на практике.

1. Изначальные эпистемологические предпосылки, гипотезы и эксперименты, нацеленные на разработку терапевтического вмешательства

Устойчивое существование тяжелых форм паники и фобий является результатом сложной организации взаимодействий между субъектом и окружающей средой. Такая организация действует на основе дисфункциональной системы восприятия и предпринимаемых самим субъектом попыток решения проблемы.

Подобная система взаимодействий, во всей своей сложности включающая в себя реакции субъекта на самого себя, на других людей и на окружающий мир, имеет тенденцию к устойчивому существованию и самоподпитке именно благодаря попыткам субъекта, направленным на изменение ситуации, и благодаря действиям других людей, вовлеченных в эту сложную кибернетическую сеть взаимодействий.

Представляется очевидным, что совсем непросто внести изменения в такую ригидную и разветвленную ситуацию, однако, как мы увидим впоследствии, эта задача не является невозможной. Главная трудность заключается в том, что для того, чтобы привести субъекта к быстрому и эффективному решению проблемы, необходимо сделать так, чтобы изменились не только его реакции, но и, в первую очередь, его восприятие. Для изменения восприятия необходимо изменить и способ организации воспринимаемой информации, поскольку процесс обработки информации может заметно влиять на саму информацию.

Согласно нашему опыту привнесения изменений 2-го типа (имеется в виду качественный скачок логического уровня во взаимодействиях между субъектом и действительностью)[10], полученному на большой выборке субъектов, терапевтическое вмешательство должно быть способно привести пациента к одновременному изменению реактивно-поведенческих характеристик (предпринятые субъектом попытки решения проблемы), способов восприятия и переработки данных, а так же социальных взаимодействий (предпринятые другими людьми попытки решения). Для привнесения подобных изменений вмешательство должно спровоцировать конкретный опыт восприятия и реакций на пугающую действительность, отличающегося от обычного восприятия, типичного для страдающего фобией субъекта, с одной стороны, и, с другой стороны, должно привести субъекта к изменениям в когнитивной переработке подобного опыта.

Главной трудностью в достижении поставленной цели является сопротивляемость к изменениям, свойственная фобической перцептивно-реактивной системе субъекта.

Исходя из этих особенностей, терапевтическое вмешательство опирается на стратегии, включающие применение внушения, парадоксов и «доброкачественного обмана», с помощью которых субъекта «вынуждают» к альтернативным способам восприятия и реакций, а также к последующим изменениям в когнитивной сфере и в межличностных отношениях. Все это становится результатом конкретного опыта, пережитого под руководством терапевта. Другими словами, для того чтобы привести пациента к конкретному опыту изменения собственных перцептивно-реактивных характеристик, необходимо в качестве первого шага вынудить его совершить некоторые действия так, чтобы он не давал себе в этом отчета. В противном случае его страх и сопротивляемость к изменениям становятся препятствием для переживания опыта, являющегося совершенно необходимым для продуцирования изменений.

В связи с этим использование техник внушения, парадоксов, поведенческих и коммуникативных ловушек представляется необходимым для достижения цели, разделяемой как пациентом, так и терапевтом: как можно быстрее и эффективнее решить существующие проблемы.

Милтон Эриксон, Джей Хейли, Джон Уикленд, Пол Вацлавик выступили в роли маэстро, владеющих искусством «реструктурирования», а также прямых, непрямых и парадоксальных «предписаний поведения», способных привести пациента посредством конкретного опыта к быстрому и эффективному решению проблем.

С этой точки зрения терапия становится своего рода дуэлью между терапевтом и пациентом/пациентами, в результате которой терапевт, для того чтобы прийти к заключительной победе, должен побороть сопротивляемость к изменениям, характерную для ригидной перцептивно-реактивной системы пациента. Еще раз мы подчеркиваем, что в этой дуэли как победа, так и поражение терапевта являются победой или поражением пациента. В этом случае можно утверждать, что использование терапевтом техник «манипуляции» представляется совершенно законным, если они могут ускорить и сделать более эффективным терапевтическое вмешательство.

Прежде чем приступить к детальному описанию модели терапевтического вмешательства, мы считаем полезным сообщить, что в фазе разработки и отладки техник были опробованы различные типы вмешательства. Некоторые из них были отброшены, потому что показали свою неэффективность, оказались лишь частично эффективными или неэкономными (то есть требующими слишком длительного времени для достижения результатов).

Краткое описание нашего технического экспериментирования представляется полезным для того, чтобы пояснить читателю, каким образом нам удалось разработать, а иногда и придумать, стратегии, которые затем привели к созданию протокола вмешательства, позволяющего быстро и эффективно решать представляемые пациентом проблемы.

Из литературы, посвященной лечению фобических расстройств, мы выделили серию терапевтических техник, которые мы опробовали, применяя их на практике.

Первыми примененными нами стратегиями стали стратегии, возникшие в бихевиористской традиции изменения фобического поведения (Wolpe, 1858-73; Ski

а) с помощью систематической десенсибилизации вызывалась изначальная редукция симптома тревожности, которая впоследствии, тем не менее, сопровождалась неизбежным возвратом симптоматики;

б) посредством модифицирования и управляемого исследования в случае пациентов, страдающих агорафобией, выявлялось небольшое уменьшение «страха удаления», но не было замечено никакого влияния на способность совершать какие-либо действия без социальной поддержки.

На практике, мы констатировали, что посредством систематической десенсибилизации проводится работа по редуцированию поведенческих реакций, однако совсем не затрагивается восприятие и когнитивные процессы, приводящие к подобному типу поведения. В результате после изначального наступившего улучшения оставшееся неизменным фобическое восприятие действительности неуклонно приводит к тому, что субъект вновь начинает проявлять фобическое поведение.

В случае агорафобии техники модифицирования и управляемого исследования, вместо того, чтобы заблокировать предпринятую попытку решения – запрос помощи и социальной поддержки, – стимулируют ее и тем самым оставляет по существу неизменной агорафобическую перцептивно-реактивную систему.

Нами были апробированы и техники расслабления и самоконтроля, как, например, аутогенная тренировка, самовнушение и т. д. (Goldwurm et al., 1986). При данном типе вмешательства наблюдались следующие эффекты: у пациентов, страдающих агорафобией и обсессивно-компульсивными расстройствами без приступов паники наблюдалось небольшое улучшение со стороны общего уровня тревожности, однако ничего не изменялось в их восприятии угрожающей окружающей действительности и, следовательно, в их реакциях на нее, в то время как в большинстве случаев фобической симптоматики, основывающейся на непредсказуемых приступах паники, использование техник расслабления выявило парадоксальный эффект.

10

Изменение 2-го типа определяется П. Вацлавиком следующим образом: «Существует два типа изменений: изменение первого типа происходит внутри опредленной системы, которая остается неизменной, в то время как если происходит изменение второго типа, оно изменяет саму систему. Приведем пример подобного отличия, используя поведенческую терминологию. Человек, которому снится кошмар, может многое делать внутри своего сна: бегать, прятаться, бороться, кричать, прыгать в пропасть и т. д., однако ни одно из подобных изменений поведения не может положить конец кошмару. С этого момента мы будем называть подобное изменение изменением 1-го типа. Единственный способ выйти из кошмара неизменно предполагает переход от сна к бодрствованию. Бодрствование, со всей очевидностью, не представляет собой часть кошмарного сна, оно является изменением, позволяющим переход к совешенно другому состоянию. С этого момента мы будем называть этот тип изменений изменением 2-го типа». (Watzlawick et al., 1974, 27).

11

Имеются в виду фобии, относящиеся к одному определнному предмету, ситуации или животному, например, страх перед собаками, страх воды, страх выступать перед публикой и т. д. Подобные формы фобий не являются обобщенным (генерализированным) расстройством, то есть в этом случае субъекты не развили систему восприятия действительности и реакций на нее, основывающуюся на страхе, а проявляют фобические реакции только на определенные стимулы.