Страница 14 из 17
Если у вас нет жалоб на плохие выделения, то показаний для анализов нет, если только вы не проверяетесь на возможное заражение заболеваниями, передающимися половым путем ЗППП. При этом помните, что единственная инфекция, при которой выделения могут не изменяться, – это хламидиоз, поэтому при нормальных выделениях имеет смысл брать анализ только на хламидиоз. Напомню, что вы можете избежать спора с доктором на предмет брать или не брать анализы, просто принеся на прием свежие данные тех анализов, о которых я писал выше.
Хламидиоз – единственная инфекция, которая может не менять характер выделений.
После извлечения зеркала начинается следующий этап – осмотр руками. Сразу же хочу вас предупредить, что результаты этого осмотра очень субъективны, и тут чаще всего начинаются фантазии на тему «на этом у меня для вас хорошие новости закончились». За болезненными ощущениями в любой части вашего живота часто следуют воспаление придатков, эндометриоз, спайки. Пальпация матки нередко сопровождается волнительными описаниями серьезных «загибов» и «смещений», а также драматическим увеличением в размере всей матки, возможно, из-за миом.
Я, конечно, не отрицаю существования всех перечисленных заболеваний, за исключением «загиба матки»; проблема заключается в том, что часто имеет место очень выраженная гипердиагностика.
Давайте разберемся, что такое осмотр на кресле и какую информацию он несет.
Для осмотра руками на кресле вам надо расслабиться, что, конечно, довольно сложно, сидя в этом кресле в ожидании вердикта доктора. Поэтому важнейшей задачей доктора является успокоение и отвлечение пациентки от процесса. Все движения должны быть нежными и постепенными, чтобы ткани успели адаптироваться к проникновению, а мышцы влагалища и живота были расслабленными. Обращу ваше внимание, что если у вас не опорожнен кишечник, каловые массы в прямой и сигмовидной кишке будут создавать дополнительные болевые ощущения при осмотре, особенно когда будут давить на живот слева. Поэтому постарайтесь перед осмотром сходить в туалет. В целом осмотр слева всегда более чувствительный, чем справа, так как слева располагаются отделы кишечника со своими анатомическими особенностями.
Осмотр на кресле лучше проходить с опорожненным кишечником, так как каловые массы при пальпации могут болезненно отзываться в левой части живота.
При осмотре руками доктор заводит пальцы за шейку матки, то есть погружает их в самый глубокий задний свод влагалища и приподнимает матку вверх к передней брюшной стенке, чтобы оценить ее размер, форму и болезненность.
Это слегка неприятно, но не должно быть больно. Помните, если вы не расслаблены и вам резко дернули матку вверх и еще сильно надавили, – она, конечно, будет болезненной, вы еще больше зажметесь, и после уже весь осмотр будет крайне неприятным. Если такое произошло, попросите сделать паузу, чтобы снова расслабиться. После доктор должен захватить шейку пальцами и несколько раз сместить матку вправо и влево, чтобы оценить подвижность, а также болезненность придатков. Дело в том, что при смещении матки в разные стороны возможно выявить локальную болезненность в той или иной стороне, что косвенно укажет на возможную проблему. Например, в процессе смещения матки вы можете четко сказать, что у вас появляется боль именно справа, а слева болевых ощущений нет. Главное, не путать доктора, говоря, что все очень неприятно и когда же это уже закончится, – тут важно помочь в оценке вашего состояния.
На следующем этапе идет уже отдельная пальпация придатков. Придатками называют то, что расположено по бокам от матки, – трубы и яичники. Так как они, если можно так сказать, расположены внутри широкой связки матки, вся эта конструкция похожа на крылья у шмеля, при этом матка будет выступать телом этого насекомого. Если у пациентки нет избыточного отложения жировой клетчатки на животе, придатки вполне доступны подробной пальпации, то есть доктор может между двумя руками: верхней – через живот и нижней – введенной во влагалище, – ощупать отдельно трубу и яичник. Яичники, как и яички у мужчины, изначально болезненные даже при легком прикосновении, поэтому если сильно на них давить, вам, конечно, будет больно. Кроме того, в яичнике в зависимости от фазы цикла могут быть образования, которые делают его еще более чувствительным. К примеру, желтое тело, появляющееся во второй фазе цикла, по сути, является большим синяком на яичнике, поэтому тот яичник, в котором оно расположено, будет болезненным, а при смещении матки именно с этой стороны будет более выраженная болезненность.
Яичники у женщины так же чувствительны, как яички у мужчин.
Другими словами, боль при осмотре может быть как проявлением болезни, так и следствием неделикатного осмотра, а также просто физиологическим изменением в яичнике. Понятно, что в осмотре руками слишком многое зависит от опыта врача и его рук, но все же есть несколько контрольных вопросов, позволяющих сделать результаты осмотра прозрачнее.
• Доктор, если вы говорите, что у меня воспаление придатков, какую причину вы предполагаете? Воспаление может быть вызвано или хламидией, или гонококком (то есть ЗППП), а также условно-патогенной флорой. Если вы пришли с готовыми анализами – мазки хорошие и инфекций нет, а также у вас не было выскабливаний и осложненных абортов, – вероятность воспаления придатков близка к нулю.
• Доктор, вы говорите, что у меня спайки, но у меня не было операций, я не переносила хламидиоз и гонорею, тогда как они у меня возникли?
• Доктор, вы говорите, что у меня эндометриоз, – но ведь этот диагноз можно только заподозрить, а окончательно подтвердить только лапароскопией. Кстати, а у меня есть болезненные шипики в заднем своде?
После осмотра руками требуется проведение УЗИ.
Все это очень условно, но хотя бы позволит в некоторых случаях задавать доктору правильные вопросы.
В идеале после осмотра руками надо выполнить УЗИ. Часть врачей выполняют УЗИ сразу же, так как владеют этим методом исследования. Я считаю, что только в этом случае осмотр будет полноценным. Дело в том, что без УЗИ в гинекологии невозможно поставить большинство диагнозов, поскольку осмотры в зеркалах и руками не дают полной картины.
К примеру, без УЗИ невозможно оценить яичники на предмет кист, можно только обнаружить, что яичник увеличен, и то не всегда. Без УЗИ не поставить аденомиоз, не увидеть небольшие узлы миомы, которые не деформируют наружный контур матки и не увеличивают ее в размере, а также не выявить полипы в полости матки. Другими словами, УЗИ является важнейшим инструментом в руках гинеколога, и каждый в идеале должен владеть этим инструментом.
УЗИ – наиболее информативный метод исследования в гинекологии, позволяющий выявить кисты яичников, аденомиоз, миому и полипы в матке.
После осмотра начинается обсуждение вашей ситуации, и тут могут возникнуть дополнительные «подводные камни». Речь идет об анализах и диагнозах.
• Если у вас регулярный менструальный цикл – вам не нужны никакие анализы на гормоны.
• Все выявленные кисты надо пересматривать после следующей менструации, как и полипы (есть исключения, но, как правило, надо).
• Все разговоры о ВПЧ и ужасах рака шейки матки сводим к следующему вопросу: есть ли у меня в результатах цитологии признаки дисплазии? Если нет, выдыхаем и дальнейшие рассуждения слушаем спокойно. Напомню, что если при кольпоскопии выявлены признаки дисплазии (мозаика, пунктуация, атипические сосуды), это пока ничего не значит, ждем результатов цитологии.
• При оценке мазка просим точно поставить диагноз: бактериальный вагиноз, аэробный вагинит или молочница. Вариант «у вас там лейкоцитов много, воспаление сильное» не принимайте.
• Если предлагают операцию и у вас нет острой ситуации (кровотечение, сильные боли) – не принимаем никаких решений в кабинете врача. Просто выслушайте его мнение, обязательно уточните аргументы за и против, узнайте альтернативные варианты. Далее, уже дома, принимайте решение после изучения дополнительных материалов, желательно в англоязычной части «Гугла», но лучше всего получите еще несколько компетентных мнений.