Страница 7 из 14
Эту проблему можно решить, если думать об улучшении жизни, а не о показателях вроде числа розданных учебников. Чтобы по-настоящему сравнить действия, надо измерить сумму пользы, которую мы с помощью этих действий приносим.
В некоторых случаях ясно, что именно принесет больше пользы. Вспомните Орбински. Избавление человека от смерти приносит больше пользы, чем сохранение конечности, и если бы Орбински приходилось выбирать между тем и другим, ему следовало бы спасать жизни. Аналогично он принес бы больше пользы, спасая жизни пятерых вместо жизни одного человека[61]. Поэтому, например, если он мог бы провести пять простых операций за время, которое потребовалось бы на одну более сложную операцию, то ясно, что ему следовало бы выбрать более простые операции.
Однако имеется множество более сложных случаев. Можно предотвратить смерть одного 5-летнего или одного 20-летнего. Кого предпочесть? Предотвратить страдания 10 человек от СПИДа – или 100 человек от тяжелого артрита? А как насчет спасения одной женщины от домашнего насилия по сравнению с возможностью одному ребенку ходить в школу?
Что касается пользы для здоровья,[62] то экономисты десятки лет изучали эти вопросы. Они разработали систему подсчета добавленных лет жизни с поправкой на качество (Quality-Adjusted Life Year, или QALY), чтобы облегчить расстановку приоритетов в здравоохранении. В основу индекса QALY (произносится – «куали») положена идея, что существует два способа принести здоровью пользу. Во-первых, можно «спасти чью-либо жизнь». (Я ставлю кавычки, потому что спасение жизни здесь означает ее продление.) Второй путь принести человеку пользу – это улучшить качество его жизни. От мигрени не умирают, но я сам отлично знаю, что жить без нее проще.
Показатель QALY сочетает эти два подхода. Для оценки того, насколько плохи разные заболевания или увечья, учитываются данные о компромиссах, на которые люди готовы пойти. Например, в среднем люди оценивают жизнь с нелеченым СПИДом как 50 % жизни в полном здравии[63], после инсульта – 75 %, с умеренной депрессией – всего в 30 %.
Систему QALY можно проиллюстрировать следующим образом. Первый график иллюстрирует жизнь обычного человека.
Данный график показывает человека, который большую часть своей жизни совершенно здоров, имеет незначительные проблемы со здоровьем в возрасте 35 лет, но затем выздоравливает. Здоровье ухудшается с наступлением пожилого возраста и до смерти (в возрасте 72 лет).
Следующие два графика показывают два способа упростить жизнь этого человека.
Первый график показывает улучшение жизни на 20 % в течение 60 лет. Это 12 QALY (60 × 20 %). Второй график показывает увеличение продолжительности жизни человека, в данный момент обладающего 70 % здоровья, на 10 лет. Это 7 QALY (10 × 70 %). Таким образом, индекс QALY позволяет сравнить пользу, приносимую разным людям.
Если хотите, можете придумать собственные способы оценки. Подумайте о заболеваниях, которыми вы когда-либо страдали. Предположим, вас мучили боли в спине, как меня иногда. Например, если 10 баллов – это оценка качества моей жизни, когда я совершенно здоров, то насколько хороша жизнь в день, когда болит спина? Ответить может быть непросто, поэтому задумайтесь, на какие компромиссы придется пойти. Если вы могли бы прожить лишний день в состоянии идеального здоровья – или некоторое число дней с болью в спине, то в какой момент вам стало бы все равно? Лично мне было бы все равно, прожить лишних 4 дня идеально здоровым или 5 дней с болью в спине. То есть я приравниваю жизнь с болью в спине к 80 % жизни без боли. (В примечаниях я привожу кое-какие официальные оценки качества жизни, чтобы помочь вам самостоятельно оценить тяжесть различных состояний.[64])
Экономисты воспользовались индексом QALY для оценки эффективности затрат при лечении различных заболеваний. Они изучают определенную программу, оценивают расходы на нее, а также какое улучшение здоровья она обеспечивает, а затем выражают это улучшение в QALY. Оценив таким образом несколько программ, они получают возможность сравнить их и узнать, которая приносит наибольшую пользу за конкретную стоимость. Если ваши ресурсы ограничены, то при прочих равных условиях следует планировать программу так, чтобы она приносила максимум QALY.
Предположим, у вас есть 10 тыс. долларов и вы можете оплатить из этой суммы либо антиретровирусную терапию для 40-летнего больного СПИДом, либо хирургическую операцию для 20-летнего, которая поможет ему не ослепнуть. Без антиретровирусной терапии 40-летний умрет через 5 лет, а с ней – через 10 лет. А 20-летний доживет до 70 лет независимо от того, сделают ли ему операцию для предотвращения слепоты. (Разумеется, мы не можем знать точно, сколько проживет человек, поэтому при расчетах учтем среднюю продолжительность жизни.) Так что следует сделать с 10 тыс. долларов: оплатить антиретровирусную терапию или офтальмологическую операцию? Индекс QALY поможет нам принять решение. Во-первых, оценим сумму пользы антиретровирусной терапии. Люди оценивают качество жизни со СПИДом[65] при условии антиретровирусной терапии в 90 %. Таким образом, оплатив 40-летнему человеку антиретровирусную терапию, вы повысите качество его жизни с 50 до 90 % в течение 5 лет и подарите лишние 5 лет жизни с 90-процентным здоровьем. Это 6,5 QALY: (90–50 %) × 5 + (90 % × 5).
Во-вторых, измерим сумму пользы от операции с целью предотвращения слепоты. Люди оценивают качество жизни вслепую в 40 %. Таким образом, предотвратив развитие слепоты у 20-летнего, вы повысите качество его жизни с 40 до 100 % в течение 50 лет. Это 30 QALY: (100 – 40 %) × 5. Следовательно, при прочих равных условиях вы принесете больше пользы, оплатив операцию по предотвращению слепоты.
Система QALY, как и любая система оценки пользы для здоровья, несовершенна. Например, люди, никогда не проходившие диализ почек, в среднем считают, что, будь они на диализе, качество их жизни составляло бы 39 %, тогда как люди, действительно проходящие диализ, в среднем оценивают качество своей жизни в 56 %. То же верно для других случаев. Больные склонны рассматривать свое состояние менее пессимистично, нежели наблюдатели. Почему? Оттого ли, что публика не понимает, каково на самом деле жить с тем или иным заболеванием и переоценивает его тяжесть? Или оттого, что больные подсознательно занижают уровень стопроцентного здоровья? Трудно сказать. Точно так же некоторые думают, что в первую очередь следует уделять внимание предотвращению гибели молодых людей или особенно заботиться о самых бедных. Это спорные вопросы[66], и вряд ли ответ на них будет найден в обозримом будущем.
Очень часто для наших целей не нужно знать точные оценки тяжести различных состояний. В следующей главе мы убедимся, что благотворительные программы резко различаются по степени приносимой ими пользы, и даже грубого представления о том, на скольких людей они воздействуют и в какой степени, нередко достаточно, чтобы показать, что одна программа гораздо важнее другой.
В этой книге я буду много рассуждать о QALY: не потому, что считаю улучшение здоровья людей единственным способом принести им пользу, а скорее потому, что улучшение здоровья в мировом масштабе – среди наилучших, самых надежных и доступных измерению способов принести пользу. Кроме того, мы располагаем куда более надежными данными как раз о программах в области здравоохранения. Поскольку цель эффективного альтруизма заключается в принесении максимально возможной пользы, со здоровья можно и начать.
61
Некоторые философы утверждали, что в такого рода делах решение следует принимать, бросая жребий. Например см.: Taurek, John M. Should the Numbers Count? // Philosophy and Public Affairs 6, no. 4 (Summer 1977), 293–316; Kamm, F. M. Morality, Mortality, Volume I: Death and Whom to Save from It. Oxford: Oxford University Press, 1993. Меня эти аргументы не убеждают. Если мы считаем, что все люди одинаково важны, то следует спасти больше людей, а не меньше. Оксфордский философ Дерек Парфит пишет: «Почему мы спасаем больше людей? Потому что действительно придаем одинаковое значение спасению каждого». См.: Parfit, Derek I
62
Я оставил за скобками самый распространенный показатель, используемый экономистами для оценки полезности: готовность платить. Полезность измеряется тем, сколько человек готов платить за это благо. Если Джонс готов заплатить за яблоко 1 доллар, а Смит – 10 долларов, то отдать яблоко Смиту в 10 раз по-лезнее, нежели Джонсу. Причина, по которой я на этот показатель не полагаюсь, заключается в том, что в этом случае дополнительный доллар имеет одинаковую ценность независимо от того, в чьих он руках. Но это неверно. Если Смит мультимиллионер, а Джонс – бедняк, то для Смита ценность 1 доллара куда меньше, чем для Джонса. Эта проблема встает особенно остро, когда мы пытаемся сравнивать деятельность, приносящую пользу жителям благополучных стран, с деятельностью, приносящей пользу жителям бедных стран. Например, американцы готовы платить в среднем в 15 раз больше, чем бангладешцы, чтобы уменьшить риск гибели на 1 %. См.: Broome, John Weighing Lives. Oxford, UK: Oxford University, 2004. Если бы мы исходили из готовности платить, получилось бы, что жизнь американца стоят в 15 раз дороже жизни гражданина Бангладеш. Истинная причина готовности американцев платить гораздо больше во избежание риска заключается в том, что у них гораздо больше денег, чем они могут потратить.
63
World Health Organization Global Burden of Disease 2004 Update: Disability Weights for Diseases and Conditions, http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD2004_DisabilityWeights.pdf.
64
Salomon, Joshua A.,et al. Common Values in Assessing Health Outcomes from Disease and Injury: Disability Weights Measurement Study for the Global Burden of Disease Study 2010 // Lancet 380 (2012), table 2, 2135–2137, http://www.jefftk.com/gbdweights2010.pdf. Полученные в 2004 г. несколько иными методами оценки см.: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD2004_DisabilityWeights.pdf. Авторы обеих статей говорят о годах жизни с поправкой на инвалидность (DALY): очень приблизительно DALY – отрицательный QALY. (Так что получать QALY хорошо, а DALY – плохо.) Индекс QALY обычно используется при внутристрановых расчетах, а DALY – в мировом здравоохранении. Заметим, что оценки бремени инвалидности следует воспринимать именно так: оценки, которые могут быть слишком вы-сокими или слишком низкими в данном контексте. По этой причине мы не станем слепо доверять оценкам затрат на QALY, которые опираются на эти числа. Следует воспринимать их как важный инструмент в попытках принести максимум пользы.
65
World Health Organization Global Burden of Disease, http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD2004_DisabilityWeights.pdf.
66
Об индексе QALY, его определении и оценке тяжести различных состояний см.: Weinstein, Milton C., Torrance, George, and Alistair McGuire QALYs: The Ba-sics // Value in Health 12, supplement 1 (2009): S5-S9. Заметим, что эти проблемы не должны заставлять нас отказаться от попыток оперировать количественными понятиями при рассуждении о вреде и пользе. Профессор Кембриджа Д. Шпигельгальтер сформулировал: «Разумеется, QALY-подход несовершенен, но нужен некий механизм… сопоставления случаев медицинского вмешательства, основанный на оценке затрат и результата. Иначе деньги доставались бы тем, кто выдвинет эмоционально наиболее привлекательный до-вод». См.: National Institute for Health and Care Excellence Experts Dismiss Claims NHS Drug Decisions Are «Flawed», January 25, 2013, https://www.nice.org.uk/news/article/experts-dismiss-claims-nhs-drug-decisions-are-flawed.