Страница 7 из 16
Выяснить особенности структуры и механизмы развития галлюцинаций в той или другой клинической картине – значит вскрыть особенности характерных для нее сдвигов, иными словами определить ее нозологическую принадлежность. Мы видим, что галлюцинации по своей структуре и механизмам развития различны, но это различие относится не столько к самим галлюцинациям, сколько к тем болезненным картинам, в рамках которых они наблюдаются. Точное выяснение механизмов развития галлюцинаций в той или другой клинической картине во многих случаях, таким образом, будет ключом для их понимания.
Руководствуясь всеми этими соображениями, в центре своей работы мы ставим изучение клиники различных галлюцинаторных состояний. Отправляясь от галлюцинаций как от отдельного симптома, от анализа современного положения учения о них, изучая клинику галлюцинаторных состояний в свете данных о психопатологической сущности этого признака, мы обратимся в конце всей работы к вопросам патогенеза, чтобы выяснить сущность его на расширенной базе.
Часть I
Глава 1. Клиника галлюцинаторных состояний
Галлюцинаторные расстройства при поражении периферических сенсорных аппаратов
Из сделанного нами исторического очерка видно, насколько разнообразны были подходы к пониманию существа галлюцинаций. С точки зрения теории механического раздражения сенсорных центров причины галлюцинаций лежат в изменениях центрального сенсорного аппарата. Диаметрально противоположна этой теории теория интенсификации образов. Согласно ей причину эту следует искать в общих психических изменениях, причем сенсорные раздражения не обязательны.
Вундт[34] является представителем чисто психологического толкования галлюцинаций как образов воспоминаний, отличающихся от нормальных образований только своей интенсивностью. По Блейлеру, все обманы восприятия должны быть не чем иным, как представлениями, так как при отсутствии раздражений (как это имеет место при галлюцинациях) в психике ничего другого, кроме представлений, быть не может. Вундт не исключал роли сенсорного раздражения. Блейлер, как известно, галлюцинации относил к физиогенным расстройствам. Геншен, по мнению которого зрительные галлюцинации являются почти патогномоничными для поражения затылочных долей, т. е. зависят непосредственно от раздражения заложенных здесь центров, близко примыкает к Лейбушеру и Тамбурини. Мург на существо галлюцинаций смотрит по-иному. Считая, что оформление галлюцинаций происходит в коре, он причину их видит в активности инстинктивной сферы, конкретно – «органовегетативной нервной системы». Неодинаково смотрели на положение вещей и те исследователи, которые исходным пунктом брали восприятия. В наиболее упрощенной форме высказывался Байль: галлюцинации – это восприятия без объекта. У других эта мысль о роли перцепции выражалась в более сложных формулировках.
Галлюцинации рассматриваются обычно как нечто законченное, неподвижное. Между тем, если и зрительные галлюцинации почти всегда нечто текучее, изменяемое, то это еще в большей степени относится к слуховым галлюцинациям. Очень редко речь идет о таких элементарных расстройствах, как шумы и неопределенные звуки: почти всегда галлюцинант слышит слова, речь, которая течет и воспринимается не сразу в форме моментальной звуковой записи, а последовательно. Есть вообще существенные различия между зрительными и слуховыми галлюцинациями. Особенно раскрываются они при динамическом изучении. Изучение именно галлюцинаторных состояний, а не отдельных галлюцинаций потому еще нужно считать единственно правильным, что в громадном большинстве случаев приходится наблюдать не изолированные расстройства этого рода, а целые комплексы их. Ставя себе целью изучение генеза и структуры галлюцинаторных явлений, мы должны возможно полнее обрисовать те состояния, при которых их приходится встречать. По традиции принято рассматривать галлюцинации как расстройства восприятия и делить их по органам чувств, определяя этим и порядок изучения. Такое решение вопроса, может быть, представляет известные удобства в дидактическом отношении, но с точки зрения существа дела оно нецелесообразно прежде всего потому, что речь идет не о галлюцинациях, а о галлюцинаторных состояниях. Если встает вопрос об их типологии и классификации, то приходится иметь в виду, что очень часто мы наблюдаем нарушения со стороны нескольких анализаторов одновременно. Не всегда можно говорить о соответствии их какому-либо одному определенному органу чувств. При экспериментальных отравлениях, например мескалином, возможны галлюцинаторные переживания, которые трудно охарактеризовать определенно как слуховые или зрительные: звуки видятся или, точнее, ощущаются как своего рода молнии, ощущаются, точно пронизывается все тело. Нечто подобное возможно и в клинике. Один наш пациент слышал шумы, которые состояли из ощущаемых им как бы мысленным зрением падающих на землю песчинок. Авторы, интересовавшиеся вопросами патогенеза, центральной проблемой считают объективирование, проекцию во внешнее пространство зрительных, слуховых или каких-либо других представлений. Есть очень много оснований полагать, что здесь играет роль проприоцепция[35] мышц глазодвигательного или вестибулярного аппарата. Несмотря на то что еще не вскрыты ближайшие механизмы этой проекции, не подлежит сомнению роль в них перцепторных аппаратов.
Мы хотели бы положить в основу изучения материала изменения в деятельности сенсорных аппаратов с все более полным включением целостной деятельности мозга. Поскольку в деятельности перцепторных аппаратов имеются более периферические и более центральные отделы, путь от периферии к центру, от таких галлюцинаторных расстройств, в которых звучание сенсорных компонентов особенно сильно, к постепенному убыванию их значимости нам представляется наиболее правильным. Периферия в данном случае – это рецепция высших органов чувств. Изучение галлюцинаторных расстройств в этой части будет просмотром так называемой периферической теории галлюцинаций. Далее должно следовать изучение роли внутри церебральных чувствующих путей на всем протяжении последних к корковым центрам, еще далее следуют изменения мозга в целом, поскольку они дают галлюцинаторные расстройства, независимо от того, будут ли то органические заболевания в собственном смысле или процессы токсико-инфекционного характера.
Галлюцинации после операции катаракты
Еще старым врачам были известны случаи развития зрительных галлюцинаций при различных заболеваниях глаз: кератитах, отслойке сетчатки, глаукоме, катаракте. Равным образом были известны случаи слуховых галлюцинаций при заболеваниях уха, ведущих к тугоухости или глухоте. Описаны случаи психозов с острым развитием галлюцинаторных состояний после операции катаракты. Вызванные местными заболеваниями зрительные или слуховые ощущения могут оказаться тем ядром, вокруг которого кристаллизуются основные компоненты галлюцинаторного процесса, способствуя оформлению галлюцинаций в определенном направлении, если имеются общие предпосылки для их развития. Добавочные раздражения, идущие, например, от пятен роговицы, при известных условиях могут сыграть роль, аналогичную надавливанию на глазные яблоки у больных с белой горячкой. Однако количество случаев, при которых такие раздражения возможны, очень незначительно. В больнице им. Гельмгольца в Москве на много тысяч больных с катарактой было констатировано только два случая галлюцинаторных расстройств, и оба наблюдались в связи с операцией. Приводим извлечение из истории болезни такой больной, находившейся в клинике 2-го ММИ. В этом случае катаракта как таковая не играла особенной роли, но анализ его может много дать для понимания вообще всех случаев такого рода.
34
Вильгельм Максимилиан Вундт (1832–1920) – врач, физиолог и психолог. В области психологии использовал метод эксперимента. Менее известен как основная фигура в социальной психологии, однако последние годы жизни Вундта прошли под знаком психологии народов, которую он понимал как учение о социальной основе высшей ментальной деятельности.
35
Проприоцепция, проприорецепция (от лат. proprius – «собственный, особенный» и receptor – «принимающий»; от лат. capio, cepi – «принимать, воспринимать»), мышечное чувство – ощущение положения частей собственного тела относительно друг друга и в пространстве.