Страница 1 из 16
Владимир Симоненко, Евгений Широков, Виктор Фролов
Клиническая кризология в кардионеврологии: Руководство для врачей
Предисловие
В XXI веке медицина сталкивается с новыми проблемами и вызовами, наиболее опасные из которых связаны с болезнями сердца, сосудов и их осложнениями. По мнению экспертов ВОЗ, в ближайшие десятилетия сосудистые заболевания сердца и мозга останутся основными причинами смерти, оставив далеко позади причины, обусловленные онкологией, травмами, отравлениями и инфекционными заболеваниями. Есть все основания полагать, что такие тяжелые осложнения, как инсульт и инфаркт миокарда, в ближайшем будущем создадут главное препятствие для дальнейшего увеличения продолжительности жизни человека. Болезни сердца и сосудов будут чаще обнаруживаться у молодых людей.
Очевидно, что вместе с увеличением средней продолжительности жизни патология системы кровообращения будет еще более значимой проблемой для людей пожилого возраста. Есть все основания полагать, что эти негативные тенденции будут сохраняться в ближайшем будущем, несмотря на разработку и внедрение в практику новейших методов диагностики и лечения. Уже сегодня очевидно, что возрастающие затраты на создание и испытание новых лекарств и диагностических приборов не приносят сопоставимых результатов: заболеваемость не уменьшается, абсолютное число пострадавших от инсульта и инфаркта увеличивается.
Общих причин, поддерживающих сердечно-сосудистую заболеваемость, множество – изменение образа жизни, питания, загрязнение окружающей среды, возрастающий уровень урбанизации, «старение» популяции, поломка наследственной программы, курение и алкоголизация, прогрессирующий рост системных обменных нарушений в разных возрастных группах населения. Но значительная доля ответственности за нерешенные проблемы лежит на медицине с ее нереализованным профилактическим потенциалом, ограниченной доступностью квалифицированной медицинской помощи, недостаточной просветительной работой.
Складывается парадоксальная ситуация: при наличии бесспорного прогресса в изучении патогенеза наиболее опасных болезней, с внедрением в клиническую практику новейших методов диагностики и лечения – не удается построить эффективную систему предупреждения заболеваний, занимающих первое место среди причин смерти. Отчасти, это связано со слабостью медицинской теории, которая пока не может ответить на некоторые важные вопросы, касающиеся закономерностей течения заболеваний системы кровообращения.
Таких вопросов множество, но вот главный из них:
Почему при чрезвычайно высокой распространенности в популяции атеросклероза и ассоциированных с ним заболеваний системы кровообращения, лишь незначительная часть больных (около 1 %) получает такие тяжелые осложнения, как инсульт или инфаркт миокарда?
Вероятно, у некоторых пациентов болезнь приобретает особые, опасные черты, которые касаются не столько морфологических и биохимических изменений органов и тканей, сколько изменения характера течения патологического процесса. Сегодня целый ряд подобных проблем ожидает своего решения. Одна из них связана с изучением процесса (момента) перехода болезни в стадию обострения. Причины и условия изменения характера болезни, механизмы компенсации и декомпенсации, закономерности нарушения равновесия болезни и относительного здоровья – эти и многие другие аспекты проблемы в настоящее время изучены недостаточно.
Традиционные представления о прогрессировании патологического процесса в виде последовательно нарастающих биохимических и структурных нарушений (болезненный континуум) не могут удовлетворить современным требованиям медицинской теории и практики. Переход болезни в состояние обострения с неизбежным повышением вероятности серьезных осложнений, составляет важнейший предмет заинтересованности самой интегративной из медицинских наук – превентивной кардионеврологии, поскольку именно эта категория больных является «поставщиком» инсультов и инфарктов.
На сегодняшний день совершенно ясно одно:
Катастрофическое течение болезни является результатом изменения динамических свойств биологической системы в условиях существования и развития патологических процессов.
Это результат изменения внутренних свойств болезни, а не воздействия мифических «внешних факторов». Ключ к пониманию проблемы лежит в области биодинамики, в изучении не только структуры и морфологии, но движения в рамках функциональных систем. Поведение таких систем подчиняется определенным закономерностям, которые проявляются в рамках самоорганизации сложных неравновесных структур.
Первые убедительные представления о функционировании подобных систем сформировались в ученом сообществе только к концу XX века. Новая область междисциплинарных исследований, которую теперь принято называть нелинейной наукой, сформировалась на базовых положениях термодинамики, теории катастроф, теории динамического хаоса и новых философских течений. В основание нелинейной науки и возникшей из нее синергетики легли работы великих ученых XX века. Математиков: А. Пуанкаре, А. Андронова, А. Колмогорова, С. Курдюмова; физиков: С. Капицы, И. Пригожина; философов, психологов, социологов и биологов. В настоящее время синергетикой называют науку о самоорганизации открытых нелинейных колебательных систем.
Организм человека и есть сложная открытая неравновесная нелинейная система. В условиях патологии ее поведение характеризуется потерей равновесия и появлением новых (эмерджентных) свойств. С этих позиций сосудистые события отражают переход нелинейной системы в состояние обострения – динамический режим, существующий и развивающийся по своим законам, отличным от законов, по которым живет структура, существующая в состоянии равновесия. Наблюдение острых состояний в кардионеврологии выявляет множество признаков, которые позволяют применить общие закономерности перехода нелинейных систем в режим обострения к сосудистым заболеваниям сердца и мозга.
Патофизиология гемодинамических кризов представляет особый интерес для исследователей и практических врачей, поскольку криз – это обратимое состояние дестабилизации системы кровообращения, непосредственно предшествующее сосудистой катастрофе. Анализ гемодинамических параметров в развитии патологического процесса, в некоторых случаях, содержит важную информацию о поведении системы и вероятном пути развития болезни.
Примечательно, что нелинейная биофизика не является экзотическим поворотом в традиционных представлениях врачей о болезни. Еще в 1987 г. опубликовано первое руководство по биофизике А. Б. Рубина, в котором получили обобщение фундаментальные представления о биодинамике применительно к медицинской теории. К сожалению, между базовыми знаниями физики, которыми вооружены врачи, и теорией нелинейных систем лежит слишком глубокая пропасть. Одна из задач, которую поставили перед собой авторы, – сократить эту дистанцию, приблизить фундаментальную теорию к практическим медицинским задачам. Это одна из причин, которая заставила авторов отказаться от соблазна привлечь к созданию книги физиков и математиков. Мы с благодарностью опирались на их труды, но врачам нужен взгляд на проблему изнутри, из клинической практики. Авторы осознанно сузили диапазон биофизических аспектов в поведении патологических процессов до наиболее острой точки – перехода болезни в режим обострения. Поскольку в клинической практике существует хорошо знакомое, характеризующее внезапную перемену в течении болезни, понятие криз, авторы решили определить эту область термином клиническая кризология.
Клиническая кризология – это область медицинской теории и практики, которая изучает закономерности перехода болезни в стадию обострения.