Страница 1 из 7
Бардышевская М. К., Лебединский В. В
Диагностика эмоциональных нарушений у детей
Учебное пособие
Посвящается детям со стойкой волей к здоровому развитию.
Предисловие
В учебном пособии рассматриваются основные принципы диагностики эмоциональных нарушений у детей[1]. Эта область диагностики является одной из самых сложных в силу разнообразия, высокой динамичности, изменчивости феноменов эмоциональной жизни ребенка, возрастной специфичности многих из них, их меньшей структурированности по сравнению с когнитивными образованиями.
В первой главе (В. В. Лебединский, М. К. Бардышевская) дается общее представление об уровневом строении системы эмоциональной регуляции в нормальном и патологическом развитии ребенка. Эмоциональные нарушения описываются как нарушения эмоциональной регуляции поведения, а также как нарушения эмоционального развития (его слаженности, последовательности, своевременности появления отдельных новообразований). В основу такого подхода положена модель уровневого строения системы базальной эмоциональной регуляции (Лебединский и др., 1990).
В настоящем издании эта модель дополнена уровнем символической регуляции эмоций, который завершает строение аффективной системы и определяет ее дальнейшее развитие. Прогноз развития в значительной степени зависит от состояния этого уровня. Кроме того, уровень эмоциональной коммуникации, который прежде описывался в терминах аффективного заражения и подражания, усилен за счет введения основных показателей развития поведения привязанности. Паттерны привязанности рассматриваются не только в качестве сложных регуляторов эмоций, но и основы устойчивого развития в целом.
В подходе к нарушениям эмоционального развития с точки зрения фиксаций и регрессов мы опирались на общие закономерности развития, сформулированные А. Гезеллом, Ж. Пиаже, в отечественной психологии – Л. С. Выготским, Н. А. Бернштейном, а также на психоаналитические идеи М. Кляйн, Р. Шпица, А. Фрейд и их последователей.
Во второй и третьей главах (М. К. Бардышевская) представлены не имеющие аналогов материалы по диагностике нарушений эмоционального развития, ядро которых составляет наблюдение, синтезирующее клинический, этологический и психоаналитический подходы к этому методу диагностики и исследования. Выделены две главные линии диагностики: 1) особенности возрастной динамики основных новообразований эмоциональной сферы и 2) состояние эмоциональной регуляции ребенка и ее динамика.
Предложенная схема диагностики создавалась одновременно как исследовательская методика и как рабочий инструмент детского, психотерапевта. Это позволяет решать несколько задач: 1) оценить тяжесть эмоциональных нарушений и их место среди общих расстройств развития ребенка; 2) определить более подвижные, изменчивые симптомы, которые могли бы быть фокусом первоначальных психотерапевтических воздействий, а также выделить более тяжелые, устойчивые, центральные симптомы, которые требуют длительной работы и значительного повышения психической активности самого ребенка; 3) отследить динамику эмоционального развития ребенка в разных условиях: идет ли оно без всяких вмешательств или же в условиях специального лечения (медикаментозного, психотерапевтического и др.); 4) определить прогноз развития ребенка (здесь требуется длительное наблюдение).
Применение этой диагностической процедуры показано прежде всего для работы с маленькими детьми и с детьми с тяжелыми нарушениями эмоционального развития, т. е. там, где тесты и разовые экспериментальные обследования дают очень приблизительную, грубую оценку.
Представленная в учебном пособии схема диагностики отрабатывалась на детях с тяжелыми эмоциональными расстройствами.
За их развитием велось длительное наблюдение (от нескольких месяцев до нескольких лет). У одного и того же ребенка, как правило, отмечался целый спектр грубо выраженных нарушений: нарушения аффективной составляющей восприятия, влечений как низшей аффективности; истероформные реакции; страхи, не специфичные для возраста ребенка; нарушения развития агрессивного поведения; депрессивные и маниакальные состояния; патологический негативизм; расстройства эмоциональной коммуникации; недоразвитие или искажение поведения привязанности. В более легких случаях эти расстройства были неустойчивыми, возникали по отдельности, меньше ограничивали или искажали развитие ребенка в целом.
Клиническими диагнозами этих детей были ранний детский аутизм, ранняя детская шизофрения, психопатоподобный и неврозоподобный синдромы. Однако эти диагнозы, установленные в дошкольном возрасте, нередко пересматривались уже в младшем школьном возрасте. Кроме того, знание диагноза мало помогало в определении прогноза развития ребенка, особенно, если не учитывалось, что аналогичные симптомы могут встречаться и в норме. Поэтому мы решили отказаться от клинической классификации как основополагающей для оценки тяжести эмоциональных нарушений у детей дошкольного возраста.
В четвертой главе (М. К. Бардышевская) в качестве иллюстрации разобраны яркие примеры диагностики развития детей с тяжелыми эмоциональными нарушениями, представленные в виде исследований конкретных случаев с акцентом на отслеживании динамики эмоционального развития ребенка. Надеемся, что они будут понятны и вызовут у читателей интерес к глубоким исследованиям детского развития в норме и патологии.
Глава 1
Аффективное развитие ребенка в норме и патологии
Введение в проблему
В психическом развитии ребенка есть период наибольшей нагрузки на аффективную систему. Это период с рождения до трех лет. В последующие возрастные периоды роль аффективной регуляции также велика, однако именно в раннем возрасте неблагополучие в аффективной сфере является наиболее злокачественным для психического и психосоматического развития ребенка.
Как известно, морфологическим субстратом эмоциональной регуляции у человека являются древние (подкорковые) и наиболее поздно возникшие (лобные) образования головного мозга. В эволюционном плане систему эмоциональной регуляции можно сравнить с геологическими напластованиями, каждое из которых имеет свою структуру и функцию. Эти образования находятся в тесном взаимодействии друг с другом, образуя иерархически усложняющуюся систему уровней.
В своих базальных основах эмоции связаны с инстинктами и влечениями, а в наиболее примитивных формах функционируют даже по механизму безусловных рефлексов.
Этот примитивный характер эмоционального реагирования в нормальном развитии не всегда выступает достаточно отчетливо. Патологические же случаи дают много примеров влияния элементарных эмоций на поведение. В ходе нормального онтогенеза ранние формы аффективного реагирования включаются в более сложные.
Особая роль в этом процессе принадлежит памяти и речи. Память создает условия для сохранения следов эмоциональных переживаний. В результате не только актуальные события, но и прошлое (а на основании их – и будущее) начинают вызывать эмоциональный резонанс. Речь, в свою очередь, обозначает, дифференцирует и обобщает эмоциональные переживания[2], в результате чего эмоции теряют в своей яркости, непосредственности, зато выигрывают в возможности их интеллектуализации, осознанности.
Эмоциональная система является одной из основных регуляторных систем, обеспечивающих активные формы жизнедеятельности организма (Анохин, 1975; Изард, 1999; Лоренц, 1997; Рейковский, 1979; Симонов, 1987; Фрейд А., 1999; и др.).
Как любая система регуляции, система эмоциональной регуляции включает в себя воспринимающее и исполнительное звенья. Из внутренней среды она получает информацию об общем состоянии организма (которое расценивается глобально как комфортное или дискомфортное). о физиологических потребностях. Наряду с этой постоянной информацией в экстремальных, часто патологических, случаях возникают эмоциональные реакции на сигналы, обычно не доходящие до уровня эмоциональной оценки. Эти сигналы, часто связанные с неблагополучием отдельных органов, вызывают состояния страха, тревоги.
1
Термины «аффективные» и «эмоциональные» нарушения используются в данном учебном пособии как синонимы. Так принято в клинической психиатрии детского возраста (Г. Н. Ушаков, В. В. Ковалев), и мы следуем этой традиции. Под аффективными нарушениями понимаются первичные нарушения базальных эмоций с точки зрения их силовых и динамических характеристик в зависимости от аффективных нагрузок разной сложности. Мы не рассматриваем нарушения сложных социализированных эмоций (этических, эстетических) в силу того, что у исследованных детей они не были сформированы полностью.
2
Не все пласты эмоциональных переживаний могут быть осознаны и вербализованы. Например, элементарные тактильные, вкусовые, кожные и другие слабо опредмеченные ощущения с выраженным аффективным компонентом, в высокой степени индивидуализированные, выполняют роль аффективного фона. Однако в некоторых случаях без определенного аффективного фона не могут реализоваться сложные виды деятельности.